Declareren MSZ

In 2019 zijn er wijzigingen van toepassing in wet- en regelgeving, de polisvoorwaarden en het machtigingenbeleid.

Wijzigingen polisvoorwaarden 2019

Zilveren Kruis heeft in haar contracten met uw instelling afspraken gemaakt over de indientermijn van declaraties. Om dit op een correcte manier te monitoren gaat Zilveren Kruis de controle op indientermijn van initiële declaraties en herdeclaraties opnieuw inrichten.

Voor u is het belangrijk dat de vulling van de rubriek 436– Code Herdeclaratie- in de Vektisstandaard met de juiste code gevuld wordt.
De juiste vulling van deze rubrieken is volgens Vektiscodelijst 651.

Als u een declaratie indient met code element 01, 02 of 03 geldt de indientermijn zoals afgesproken in uw contract.
De afspraak in het declaratieprotocol 2018 (onderdeel zorginhoudelijk contract MSZ) is dat 95% van de initiële declaraties binnen 3 maanden na afsluiten van de DBC worden gedeclareerd. Voor de overige 5% geldt een termijn van 6 maanden. Alle declaraties met begindatum 2018 moeten uiterlijk 31 oktober 2019 gefactureerd zijn. Voor declaraties die aangeleverd worden met code 05 geldt bovenstaande indientermijn niet omdat dit declaraties zijn die voortkomen vanuit bijvoorbeeld achterafcontroles.

In een eerder stadium hebben wij de softwareleveranciers hierover geïnformeerd.
Uit hun reacties bleek dat de invulling van met name de rubrieken 05 niet helemaal duidelijk is. Dit wordt op landelijk niveau, samen met Vektis opgepakt. Voor u is van belang dat er een onderscheid kan worden gemaakt tussen 01, 02, 03 én code element 05.

Wij merken dat spoedeisende hulp niet altijd goed wordt geregistreerd. Dit is met name van belang bij verzekerden met een selectieve polis. Door een goede registratie krijgt u en de patiënt de juiste vergoeding.

Registreert u de zorgactiviteiten 190015 of 190016 bij spoedeisende hulp.
Sinds 2016 zijn er zorgactiviteiten voor een spoedeisende hulp contact.

  • Spoedeisende hulp contact op de SEH-afdeling (190015) Een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant in het kader van een acute zorgvraag op de spoedeisende hulp. Deze activiteit kan naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd.
  • Spoedeisende hulp contact buiten de SEH-afdeling, elders in het ziekenhuis (190016) Een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant in het kader van een acute zorgvraag op een andere afdeling dan de spoedeisende hulp. Deze activiteit kan naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd.

We ontvangen veel onjuiste facturen over de verkeerde bedregeling Wlz, dit zorgt voor vertraging in de betaling van uw facturen.

We hanteren de volgende voorwaarden bij facturen over de ‘verkeerde bedregeling Wlz’

  • De klant heeft een Wlz indicatie en moet worden opgenomen voor zorg inclusief behandeling.
  • De klant vanuit de thuissituatie in het ziekenhuis is opgenomen.
  • Het ziekenhuis een contract heeft gesloten met Zilveren Kruis Zorgkantoor.
  • Het ziekenhuis in één van de regio’s van Zilveren Kruis Zorgkantoor staat.
  • Declaraties over het voorgaande jaar kunnen tot 12 maanden na beëindiging van de zorg ingediend worden.

Meer informatie over de voorwaarden

Correctie nota’s van ziekenhuizen, wat betekent dit voor onze verzekerden?
We zien regelmatig dat ziekenhuizen één of meerdere DBC’s en verrichtingen van patiënten corrigeren. Soms gebeurt dit per DBC en/of verrichtingen meerdere keren en de verzekerde ontvangt daardoor soms meerdere declaratieoverzichten op één dag. Het gevolg hiervan is dat de verzekerde eerst het eigen risico moet betalen, dan het eigen risico weer ontvangt en daarna weer moet betalen. In bijna alle gevallen verandert er niets in de DBC en het bedrag hetzelfde blijft.

We krijgen hierover veel vragen van verzekerden. Het is voor ons lastig om uit te leggen waarom een ziekenhuis correcties uitvoert. Wij snappen dat correcties in DBC’s niet altijd te voorkomen zijn maar willen u wel verzoeken om correcties op een DBC zoveel mogelijk in één keer goed door te voeren. Hiermee voorkomen we veel onduidelijkheid bij onze verzekerden en uw patiënten.

Wij hebben de wijzigingen voor 2017 u op een rijtje gezet. Daarnaast geven wij u een aantal tips.

  • Wijzigingen binnen de kaakchirurgie
  • Wijzigingen op de Limitatieve lijst
  • Wijzigingen in het Machtigingenportaal van VECOZO
  • Wijzigingen in pakketten en polisvoorwaarden
  • Overzicht van polissen met een selectieve contractering

De kaakchirurgische prestaties ‘uitgevoerd als verrichting met lagere puntwaarde’ zijn vervallen
De wijzigingen van de prestaties zijn verwerkt in de Limitatieve lijst kaakchirurgie 2017 Zoals ook opgenomen in de RZ17a wijzigt per 1-1-2017 de declaratiebepaling voor gecombineerde kaakchirurgische verrichtingen. Dat geldt niet voor de twee prestaties 235021 (Plaatsen elk volgend implantaat) en 235008 (Apexresectie, elke volgende wortel). Deze prestaties blijven gehandhaafd, omdat zij altijd als een tweede verrichting in dezelfde sessie worden uitgevoerd. Deze wijzigingen hebben geen gevolgen voor het Machtigingenportaal.

Nieuwe combinaties diagnoses en zorgactiviteiten op de Limitatieve Lijst
De nieuwe combinaties zijn opgenomen in de RZ17a van de NZa. Het gaat om combinaties waarbij in sommige gevallen de zorgactiviteiten al wel op de Limitatieve lijst waren opgenomen bij andere diagnoses. De nieuwe diagnoses zijn toegevoegd vanwege consistentie. Hieronder ziet u het overzicht van de wijzigingen.

Diagnose  Zorgactiviteiten Soort zorg
0302_87 39001 Infectie/benigne huidtumoren hoofd/hals
   39011  
  39012  
  39013  
0304_165 38984 Oor(re)constructie per fase (bv. bij agenesie)
   39012  
   39030  
 0304_234  38996  Lower body lift, inclusief opbouwplastiek billen

Het pakket van de Zorgverzekeringswet kent per 1 januari 2017 twee toevoegingen
1. De Zorgverzekeringswet is uitgebreid met twee plastisch chirurgische behandelingen De Zorgverzekeringswet is uitgebreid met twee plastisch chirurgische behandelingen 
Deze behandeling staan op de Limitatieve lijst en hebben daardoor een machtigingseis:

  • Het uitvoeren van een bovenooglidcorrectie als er sprake is van een ernstige gezichtsveldbeperking;
  • Het operatief plaatsen van een borstprothese bij agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij man-vrouw transgenders.

2. De omschrijving van het begrip ‘ernstige gezichtsveldbeperking’ is aangescherpt
Het Zorginstituut Nederland (ZIN), de zorgverzekeraars (ZN), de Nederlandse Vereniging voor Plastische chirurgie (NVPC) en het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) hebben een omschrijving geformuleerd die inhoud geeft aan het begrip ‘ernstige gezichtsveld beperking’. Zonder dat daar een objectief gezichtsveld onderzoek voor noodzakelijk is. Hieronder ziet u de omschrijving die geldig is vanaf 1 januari 2017.

Een gezichtsveldbeperking veroorzaakt door een overhang van het ooglid tot 1 mm of lager boven het centrum van de pupil, ongeacht of dit veroorzaakt wordt door huidsurplus (dermatochalasis van de bovenoogleden) of zwakte van de oogspier (ptosis van de bovenoogleden).

U vraagt een machtiging aan voor een bovenooglidcorrectie uit de basisverzekering
Deze behandeling  vraagt u aan via het Machtigingenportaal, zoals u gewend bent. De wijziging ten opzichte van 2016 is dat een verworven ptosis of dermatochalasis nu ook binnen de basisverzekering valt. Zilveren Kruis kent hiervoor geen vergoeding meer uit de aanvullende verzekering. De uitvoerdatum van de behandeling zelf bepaalt of er aanspraak is vanuit de Zorgverzekeringswet.

Wijzigingen in het Machtigingenportaal van VECOZO
Door de wetswijzigingen zijn sommige beslisbomen inhoudelijk gewijzigd
Dit wil zeggen dat sommige behandelingen via een nieuwe beslisboom of een andere beslisboom moeten worden aangevraagd. Het gaat hierbij om de beslisbomen van de bovenooglidcorrectie en het plaatsen van borstprothesen.

Zilveren Kruis gaat over op een aantal landelijke beslisbomen
Hiervoor is gekozen omdat het doorvoeren van wijzigingen in de beslisbomen makkelijker gaat op landelijk niveau. Het gaat om de volgende beslisbomen:

  • X01 – Refractiechirurgie
  • X02 – Bovenooglidcorrecties
  • X10 – Wenkbrauwlift
  • X13 – Borstprothesen
  • X15 – Buikwandcorrecties
    Het aanvragen van een wenkbrauwlift vindt per 1-1-2017 niet meer plaats via het X02 formulier maar via het X10 formulier.
  • Circumcisie op medische indicatie wordt in 2017 vergoed uit de basisverzekering
    Voor de circumcisie op medische indicatie hoeft geen machtiging te worden aangevraagd.Vanaf 1 januari 2017 valt circumcisie met een medische indicatie onder de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet. Dit kan gevolgen hebben voor behandelingen die zijn gestart in 2016 en doorlopen in 2017. Het is van belang om rekening te houden met het onderscheid tussen de startdatum van het DBC-zorgproduct en de uitvoerdatum van de zorgactiviteiten. De startdatum van het DBC-zorgproduct is leidend voor het verzekerdenrecht en het eigen risico. De uitvoerdatum van de individuele zorgactiviteiten bepaalt of er recht is op vergoeding vanuit het basispakket. Wanneer een DBC-zorgproduct start in 2016 en een zorgactiviteit circumcisie (036800) bevat met een uitvoerdatum na 1 januari 2017, komt dit zorgproduct ten laste van het basispakket. Let er op dat dus wel het eigen risico van 2016 wordt aangesproken.

    Er is een nieuwe declaratiestandaard voor dure geneesmiddelen
    Per 1 januari 2017 staat de nieuwe standaard (DG301) in Vektis. Voorafgaand aan de implementatie van deze nieuwe standaard is er een landelijke ketentest gedaan. Deze is succesvol afgerond. Dure geneesmiddelen (add-ons en OZP-stollingsfactoren) declareert u daardoor anders dan u gewend bent. U krijgt hierdoor te maken met twee declaratiestromen. Lees meer...

    Er zijn wijzigingen in pakketten en polisvoorwaarden van Zilveren Kruis
    Twee plastisch chirurgische behandelingen vergoeden wij nog uit de aanvullende verzekering. Deze vergoeding geldt uitsluitend voor de:

    1. Oorstandcorrectie zonder medische indicatie bij verzekerden onder 18 jaar en
    2. Circumcisie zonder medische indicatie.

    Hiervoor hoeft u geen machtiging aan te vragen als u een contract heeft met Zilveren Kruis.

    Een aantal van onze polissen hebben een (naams-)wijziging
    De inhoud van deze polissen wijkt af ten opzichte van 2016. Voor het bepalen van vergoedingen van behandelingen vóór 1 januari 2017 kunt u geen rechten ontlenen aan de pakketnaam 2017 van onderstaande pakketcodes. Let op! De oude pakketnamen worden niet meer getoond in VECOZO. Vanwege een technische oorzaak is dit helaas niet mogelijk.

    Zilveren Kruis
    Pakketcode
    Naamgeving oud
    Naamgeving nieuw
    260
    Compact
    Aanvullend *
    261
    Compleet
    Aanvullend **
    262
    Comfort
    Aanvullend ***
    263
    Comfort Plus
    Aanvullend ****
    916
    Tand Compact
    Aanvullend Tand*
    917
    Tand Compleet
    Aanvullend Tand**
    918
    Tand Comfort
    Aanvullend Tand***
    920
    Tand 125
    Aanvullend Tand Basis
    264
    50+ Actief
    Aanvullend ***
    265
    Gezinnen
    Aanvullend ***
    886
    T@ke 1 (TCN)
    Aanvullend *
    887
    T@ke 2 (TCN)
    Aanvullend **
    888
    T@ke 3 (TCN)
    Aanvullend ***
     
    Avéro
    Pakketcode
    Naamgeving oud
    Naamgeving nieuw
    150
    Select Zorg Plan
    Zorg Plan Natura
    155
    Keuze Zorg Plan
    Zorg Plan Restitutie
    256
    Juist voor Jou
    Intro
    257
    Beter voor Nu
    Royaal
    258
    Intro (nieuw!)
    -

    Overzicht pakketcodes en namen van de selectieve polissen
    U heeft vanaf 1 januari 2017 te maken met meerdere polissen met selectieve contractering
    Alleen de ZieZo Selectief is nieuw. Hieronder ziet u een overzicht van de pakketnamen en pakketcodes van de polissen. De Zorg Plan Selectief polis van de volmacht Turien & Co per 1 januari 2017 vervalt. 

    Lees meer over selectieve polissen.

    Zilveren Kruis
    Pakketcode
    Pakketnaam
    UZOVI
    109
    Ziezo Selectief Polis
    Zilveren Kruis 3311
    106
    Zilveren Kruis Basis Budget polis
    Zilveren Kruis 3311
    126
    Zilveren Kruis Internetbasisbudget
    Zilveren Kruis 3311
    176
    Zilveren Kruis Basis Budget (ABN)
    Zilveren Kruis 3311
    186
    Zilveren Kruis (Rabobank)
    Zilveren Kruis 3311
     
    Avéro
    Pakketcode
    Pakketnaam
    UZOVI
    1142
    Aevitae Zorg Plan Selectief polis (volmacht)
    Volmacht Avéro 8958
    SV8
    IAK Zorg Plan Selectief polis (volmacht)
    Volmacht Avéro 8971

    Wijzigingen in wet- en regelgeving

    1. Het verplichte eigen risico bedraagt in 2016 €385,00. Dit is een verhoging van €10,00 ten opzichte van 2015.
    2. De maximale vergoeding bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie is verhoogd van €202,00 naar €205,00.

    Sportartsen worden per 1 januari 2016 erkend als medisch specialist. Ze mogen zelf zorgtrajecten openen en declareren maar moeten hierbij gebruik maken van bestaande typeringslijsten. Er blijft vergoeding mogelijk vanuit de aanvullende verzekering wanneer de zorg niet onder medisch specialistische zorg valt.

    Zorgactiviteiten voor spoedeisende hulp (190015 en 190016) worden verplicht op de nota. Deze zorgactiviteiten geven inzicht in de aard van de zorg.

    Diagnoses 7601 en 7611 bij personen onder 18 jaar vallen onder de Jeugdwet. Dit zijn diagnoses voor ADHD en psychiatrische stoornissen. Eerder viel dit onder de Zorgverzekeringswet. In 2015 was er sprake van een overgangssituatie.

    Er zijn een aantal wijzigingen in de productstructuur

    1. Per 1 januari 2016 worden ongeveer 400 nieuwe prestaties aan de declaratiesystematiek toegevoegd. Dit zijn voornamelijk DBC zorgproducten en dure geneesmiddelen in de vorm van add-ons. 
    2. Ongeveer 550 prestaties worden per 1 januari 2016 beëindigd. Ook hier gaat het vooral om DBC zorgproducten en dure geneesmiddelen.
    3. Er worden 293 nieuwe zorgactiviteiten aan de systematiek toegevoegd en 208 zorgactiviteiten beëindigd.

    Kaakchirurgische codes worden vervangen door 5 nieuwe prestatiecodes. Per 01-01-2016 beëindigd:

    • 239452 Kostendeel röntgengebitsonderzoek en/of röntgenschedelonderzoek
    • 239455 Röntgengebitsonderzoek
    • 239457 Röntgenschedelonderzoek

    Per 01-01-2016 in gebruik genomen:

    • 239462 Maken röntgenfoto (2D) ten behoeve van gebitsonderzoek en/of schedelonderzoek, elk maximaal éénmaal per dag te declareren.
    • 239465 Beoordelen röntgengebitsonderzoek (2D), ongeacht aantal en soort opnamen en inclusief eventuele controlefoto(s)
    • 239467 Beoordelen röntgenschedelonderzoek (2D).
    • 239472 Maken meerdimensionale kaakopname (b.v. cone beam-CT (CBCT)).
    • 239475 Beoordelen meerdimensionale kaakopname (b.v. cone beam-CT (CBCT)), inclusief bespreking met de patiënt.

    Er staan 7 nieuwe combinaties van diagnose en zorgactiviteit op de limitatieve lijst

    • Specialisme KNO - 031545 Blepharoplastiek.
    • Specialisme KNO - 031547 Correctie ptosis wenkbrauw - extern (zie 031548 voor endoscopisch).
    • Specialisme KNO - 031548 Correctie ptosis wenkbrauw - endoscopisch (zie 031547 voor extern).
    • Specialisme KNO - 031562 Levator plastiek.
    • Specialisme KNO - 031563 Fasanella-servat procedure.
    • Specialisme KNO - 039020 Uitgebreide blepharo-orbitaplastiek, inhoudende: huid- en spierreductie, openen septum orbitale, repositie en/of reductie van vet en recreatie van de supratarsale plooi.
    • Specialisme KNO - 031749 Plastische correctie van de oorschelp door middel van correctie van het oorskelet (excl. bij standdeviatie zie 031741 en bij lop ear of cup ear zie 031740).

    Nieuwe vergoedingen in de Basisverzekering

    1. Invasieve diagnostiek na een Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) in het buitenland wordt vanaf 01-01-2016 vergoed uit de basisverzekering.
    2. Het terugplaatsen van cryo embryo’s na een doorgaande zwangerschap behoort tot het basispakket voor alle vrouwen jonger dan 43 jaar. Dit telt niet als een nieuwe poging. Wanneer de vrouw 43 jaar of ouder is, is er geen recht op vergoeding.

    Voorwaardelijke toelating Basisverzekering

    1. Belimumab (Benlysta) bij volwassen patiënten met actieve, auto-lichaampositieve SLE met een hoge mate van ziekteactiviteit en een geschiedenis van behandelfalen op de standaardbehandeling. Belimumab is vanaf 01-07-2015 voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket van de zorgverzekeringswet voor de duur van 4 jaar. De voorwaarde is dat patiënten deelnemen aan onderzoek (DAiRE) register om het effect van het geneesmiddel aan te tonen.
    2. Autologe vet transplantatie (AFT) wordt per 1 oktober 2015 voorwaardelijk toegelaten voor een periode van 4,5 jaar. Er zullen in totaal 196 patiënten aan het hoofdonderzoek worden deelnemen, waarvan 50% zal worden behandeld met de standaardbehandeling en 50% de AFT zal krijgen.
    3. Percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED) wordt per 01-01-2016 voorwaardelijk toegelaten voor een periode van 4 jaar. Er zullen 676 patiënten aan dit hoofdonderzoek deelnemen, waarvan er 338 de standaardbehandeling zullen krijgen en 338 zullen worden behandeld met PTED.

    Voor bovengenoemde onderzoeken gelden specifieke medische voorwaarden. De behandelingen worden uitgevoerd door vooraf geselecteerde zorgaanbieders.

    Wijzigingen in de polisvoorwaarden

    1. Het vergoedingspercentage voor niet-gecontracteerde zorg bij natura polissen is gewijzigd van 80% naar 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij de zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).
      Dit betreft de volgende polissen:
      1. Basis Zeker
      2. GezondSamen Polis Natura (ZK)
      3. basisverzekering (IPO)
      4. OZF ZorgPolis
      5. OZF WereldZorgPolis
      6. Principe Polis (ProLife)
      7. Select Zorgplan (Avéro)
    2. Het Avéro Extra pakket vervalt. De dekking wordt overgezet naar die van het Royaal pakket.
    3. Ooglaseren en lensimplantatie: Vanaf 01-01-2016 geldt een gezamenlijke vergoeding van maximaal €500,00 voor de duur van de verzekering. Een lensimplantatie mag alleen gedeclareerd worden in combinatie met een staarbehandeling.
    4. Oorstandcorrectie: We vergoeden alleen nog gecontracteerde zorg bij verzekerden tot 18 jaar. Dit betekent dat de niet-gecontracteerde vergoeding uit de volgende pakketten vervalt:
      1. Agis CCCC-lijn (Compleet, Comfort, ComfortPlus) en Gezinnenpolis
      2. Optimaal Aanvullend 2 en 3
      3. AV Amsterdam 2 en 3
      4. Avéro Royaal en Excellent. Hier vervalt ook  de vergoeding voor 18 jaar en ouder bij gecontracteerde zorgaanbieders.
    5. Sterilisatie:  In 2016 vergoeden we alleen nog gecontracteerde zorg. Dit betekent dat de niet-gecontracteerde vergoeding uit de volgende pakketten vervalt:
      1. Agis CCCC-lijn (Compleet, Comfort, ComfortPlus), Gezinnenpolis en 50+ Actief
      2. Optimaal Aanvullend 2 en 3
      3. AV Amsterdam 2 en 3
    6. Circumcisie: In 2016 vergoeden we alleen nog gecontracteerde zorg. Hiermee vervalt de machtigingseis die voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders gold. Bij enkele pakketten wijzigt (de hoogte van) de vergoeding:
      1. Optimaal Aanvullend 2 in 2016: Zonder medische indicatie 100% bij verzekerden tot 18 jaar, vanaf 18 jaar maximaal €250,00. Voorheen was er geen vergoeding zonder medische indicatie.
      2. AV Amsterdam 2 in 2016: Zonder medische indicatie 100% bij verzekerden tot 18 jaar, vanaf 18 jaar maximaal €250,00. Voorheen was er geen vergoeding zonder medische indicatie.
      3. Avéro Start: Zonder medische indicatie maximaal € 250,00. Voorheen was er geen vergoeding zonder medische indicatie.
      4. Besnijdenis op religieuze gronden heet in 2016 besnijdenis zonder medische indicatie.

    Heeft u een vraag?

    Bel met ons

    071 751 00 99

    Maandag t/m vrijdag

    8.00 - 18.00 uur

    Heeft u een vraag over uw overeenkomst? Bel dan naar 071 751 00 61