Verzoek tot openen van een nieuwe behandelperiode

Is er sprake van een nieuwe operatie of behandeling aan andere lichaamszijde?
Geef dit dan aan ons door voordat u de behandeling begint. U voorkomt hiermee afwijzingen op uw declaraties.
 
Mogelijk heeft u al gedeclareerd en heeft u een afwijzing ontvangen?
In beide situaties vult u dan dit formulier volledig in. Na 5 werkdagen kunt u de declaraties indienen.
 

Verzekerde

 

 

Behandeling

 
 
 
 
 

Praktijk

 
 
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.