Aanvraag niet-gecontracteerde MSR

Vraag uw machtiging voor niet-gecontracteerde medisch specialistische revalidatie (MSR) online aan. De prestaties 14E489, consultair en/of maximaal 4 gewogen behandeluren en 14E490, beperkt behandelen (maximaal 9 gewogen behandeluren) hoeft u niet aan te vragen. Medisch specialistische revalidatiezorg bij een gecontracteerde instelling hoeft u ook niet aan te vragen. Wilt u aanvullende informatie sturen of vragen wij u om extra informatie of bijlagen? Ga dan naar document uploaden.

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken. Raadpleeg uw browser voor instructies.

Verzekerde

 

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
De aanvraag is bedoeld voor een verzekerde van OZF of een gevolmachtigden van Avéro Achmea. Zij handelen deze aanvragen zelf af.
U kunt hiervoor één van de volgende e-mail adressen gebruiken:

OZF info@ozf.nl
Nedasco B.V./Caresco B.V. medischadvies@caresco.nl
One Underwriting Health B.V. (IAK) medischedienst@one-uw.nl
Aevitae B.V. mg@aevitae.com
Turien & Co Assuradeuren B.V. machtigingen@turien.nl
 
 
 

Uw gegevens

 
 

Aanvraag revalidatie

 

 
 
 
optioneel

uren
 
weken
 
 

Voortraject

Welke voortrajecten hebben er plaatsgevonden?

 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 

 
 

 
 
 
 

 
 

 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Complexiteit


 

 

 

Aanvullende gegevens

Let op: zonder onderstaande bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen!
  • Behandelplan met inzicht in het behandeldoel, het beoogde eindresultaat en de betrokken disciplines
  • Kopie verwijsbrief
Beschrijving bestand:
U heeft nog geen bijlage geüpload. Zonder de vermelde bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen.
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.