Aanvraag niet-gecontracteerde gecombineerde leefstijlinterventie

Vraag uw machtiging voor niet-gecontracteerde gecombineerde leefstijlinterventie online aan. Soms vragen wij u om extra informatie of bijlagen. U kunt het formulier ook hiervoor gebruiken. Bent u gecontracteerd? Dan hoeft u niet aan te vragen.

Informeer uw klant dat u geen contract heeft

Onze verzekerde krijgt daarom een lagere vergoeding. Na toestemming kan uw klant de nota bij ons declareren.

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken. Raadpleeg uw browser voor instructies.

Machtigingsaanvraag

 
 
 

 

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
De aanvraag is bedoeld voor een verzekerde van OZF of een gevolmachtigden van Avéro Achmea. Zij handelen deze aanvragen zelf af.
U kunt hiervoor één van de volgende e-mail adressen gebruiken:

OZF info@ozf.nl
Nedasco B.V./Caresco B.V. medischadvies@caresco.nl
One Underwriting Health B.V. (IAK) medischedienst@one-uw.nl
Aevitae B.V. mg@aevitae.com
Turien & Co Assuradeuren B.V. machtigingen@turien.nl
 
 
 

 
 
   
 

Bijlage

Stuur de verwijzing van de huisarts mee. Zonder deze bijlage kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

Beschrijving bestand:
U heeft geen bijlage geüpload.
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.