Welke GGZ wordt vergoed uit de basisverzekering?

Informatie voor zorgaanbieders

Alleen de geneeskundige behandeling van een psychische stoornis is verzekerde GGZ

Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt vanuit de basisverzekering vergoed als 

  • Gespecialiseerde GGZ (G-GGZ) of
  • Generalistische basis GGZ (GB-GGZ).

Niet álle zorg die u levert en álle zorg die uw cliënt nodig heeft is echter ook verzekerde GGZ. Zorg die géén verzekerde GGZ is, kan niet door de zorgverzekeraar worden vergoed vanuit de basisverzekering als G-GGZ of GB-GGZ. Soms kan deze zorg wel op een andere manier worden vergoed, bijvoorbeeld als huisartsenzorg of vanuit de Wmo.

Geen vergoeding uit de basisverzekering
 

De volgende vormen van zorg worden niet vergoed uit de basisverzekering

  • psychosociale hulp
  • zelfhulp
  • toeleiden naar zorg (bemoeizorg)
  • preventie (er is -nog- geen sprake van een psychische stoornis)
  • (job)coaching
  • rijbewijskeuring
  • losstaande diagnostiek ‘ter info’, zoals een intelligentietest

Interventies

en interventie is alleen verzekerde zorg wanneer deze doelmatig is en voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. en interventie is alleen verzekerde zorg wanneer deze doelmatig is en voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Behandeling is gericht op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis.
 
Als leidraad heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een circulaire gepubliceerd
De circulaire is tot stand gekomen in samenspraak met het Zorginstituut Nederland (ZiNL). U kunt een onderwerp voor (her)beoordeling aandragen bij één van de zorgverzekeraars of bij ZN. Deze moet zijn voorzien van een dossier dat zich richt op het onderwerp waarin de vragenlijst ‘passend bewijs’  is beantwoord en waarin een PICO (Populatie Interventie Vergelijking Uitkomst) is opgenomen. Bekijk de circulaire Therapieen GGZ van ZN  
 
De volgende interventies zijn geen verzekerde GGZ
  • Neurofeedback
  • Psychoanalyse   
  • Existentiële therapie
  • KIDD workshop
  • Tomatis therapie
  • QEEG geïntegreerde therapie: kwantitatieve Elektro EncefaloGrafie
  • Mind-tuning
  • Rebirthing
  • Psychosynthese
  • Speyer Therapie
  • Gestalttherapie
  • Regressie Therapie
  • Wat-Sji-Gong
  • Neurolinguistisch programmeren
  • Psycho-energetische psychotherapie
  • Emotional Freedom Technique
  • Mentaal-Emotieve Training (MET)
  • Maudsley-methode
  • Klankschaaltherapie
  • Reiki
  • Mindfulnesscursus/-training (MBSR)
  • Cogmed
  • Physical focused therapy
  • Rationeel Emotieve (gedrags)Therapie (RET)
  • Pesso psychotherapie
  • Haptotherapie
  • Integratieve Therapie Op Formaat (i-TOF)
  • Prometa protocol
  • Biodynamische therapie
  • Bio-energetica
  • Integratieve bewegingstherapie
  • Neo-Reichiaanse therapie
  • Postural integration
  • Unitive therapie
  • Rots en water training
  • Hippische Focale Psychodynamische Psychotherapie (HFPP) (= Equine assisted Focal Psychodynamic Psychotherapy (EFPP))
Wanneer er geen sprake is van een psychische stoornis, is er ook geen sprake van verzekerde GGZ. U kunt hierbij denken aan cliënten die psychische klachten hebben, terwijl er (nog) geen sprake is van een psychische stoornis. Behandeling van psychische klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.
 
De behandeling van sommige psychische stoornissen kan bovendien niet vergoed worden vanuit de basisverzekering. Het meest recente overzicht hiervan is te vinden in de Uitleg uitspraken Geneeskundige GGZ van het Zorginstituut Nederland.
 
Voor de volledigheid sommen wij hieronder op van welke psychische stoornissen uit de DSM-5 de behandeling geen verzekerde GGZ is:
  • Verstandelijke beperking
  • Communicatiestoornissen: taalstoornis, spraakklankstoornis, stoornis in de spraakvloeiendheid ontstaat in de kindertijd (stotteren), sociale (pragmatische) communicatiestoornis, ongespecificeerde communicatiestoornis
  • Leerstoornissen (leesstoornis, rekenstoornis en stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid)
  • Coördinatieontwikkelingsstoornis
  • Disruptieve stemmingsregulatiestoornis
  • Premenstruele stemmingsstoornis
  • Specifieke fobie, wanneer er geen sprake is van een veelvoorkomende situatie of bloed-, letsel- of injectiefobie
  • Verzamelstoornis, wanneer er geen sprake is van excessief verwerven en gering of ontbrekend realiteitsbesef of waanovertuigingen
  • Excoriatiestoornis, wanneer er geen sprake is van ernstige lichamelijke complicaties
  • Reactieve hechtingsstoornis
  • Ontremd-sociaalcontactstoornis
  • Aanpassingsstoornis
  • Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden
  • Eetbuistoornis, licht
  • Stoornissen in de zindelijkheid
  • Slaap-waakstoornissen
  • Seksuele disfuncties
  • Cafeïneonttrekkingssyndroom
  • Andere gespecificeerde psychische stoornis
  • Beperkte neurocognitieve stoornissen
  • Bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie
  • Andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn, zoals relatieproblemen en werkgerelateerde problemen (waaronder overspanning, surménage en burn-out) Lees het Rapport Geneeskundige GGZ deel 1 - ZiNL
 
Soms vergoeding uit de basisverzekering 

Voor onderstaande interventies geldt dat deze alleen verzekerde GGZ zorg zijn, wanneer aan de hieronder genoemde randvoorwaarden wordt voldaan:
 
Fysiotherapie
  • Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan. Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk. Na literatuuronderzoek naar de effectiviteit van fysiotherapie als behandelmethode in de ambulante GGZ-behandeling is geen enkel wetenschappelijk bewijs gevonden voor de effectiviteit van het toepassen van fysiotherapie als interventie in de GGZ. Ook werd in geen enkele richtlijn fysiotherapie als behandelmethode geadviseerd.
  • Fysiotherapie kan soms wel vanuit de basis- of aanvullende verzekering worden vergoed. Fysiotherapie bij chronische aandoeningen wordt vergoed vanuit de basisverzekering vanaf de 21e behandeling. Vanuit sommige aanvullende pakketten wordt ook fysiotherapie vergoed.
  • Fysiotherapie als onderdeel van een GGZ opname (klinische behandeling) wordt vergoed voor zover deze plaatsvindt in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.
Verslavingszorg
  • Nazorg dient onderdeel te zijn van een behandelprogramma, omdat het ontbreken hiervan een negatief effect heeft op de behandeling.
  • Klinische behandeling is over het algemeen niet effectiever dan ambulante behandeling. Klinische behandeling dient daarom alleen te worden aangeboden aan personen met ernstige medische/psychische comorbiditeit, sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van afhankelijkheid.
  • Er dient vooraf triage plaats te vinden tbv. diagnostiek en het bepalen van de behandelintensiteit met een screeningsinstrument zoals de MATE of EuropASI.
  • Bij dagbehandeling dient de interactie met de sociale omgeving van de cliënt gegarandeerd te zijn. Dagbehandeling in buitenlandse klinieken is daarom geen verzekerde zorg.
  • Bij verslaving aan alcohol is inzichtgevende psychotherapie niet effectief. Deze interventie is dan geen verzekerde zorg.
  • Bij de behandeling van dubbele diagnoseproblematiek is een geïntegreerde (intensieve) behandeling geïndiceerd. De meerwaarde van een klinische behandeling is niet aangetoond.
Lees ook Verslavingszorg in beeld – ZiNL – 16 oktober 2014
 
Vaktherapie
  • Vaktherapie (beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie, psychomotore therapie en runningtherapie) kan alleen worden aangeboden als onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van cliënten met een psychische stoornis.
  • Vaktherapie heeft een nauwe relatie met de behandeling door de regiebehandelaar en kan hier dus niet los van staan.
  • Vaktherapie kent verschillende behandeldoelen. Het gaat met name om het bewerkstelligen van verandering, ontwikkeling, stabilisatie of acceptatie op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied.
 
Behandeling van delier en neurocognitieve stoornissen
  • Behandeling van een delier dient bij voorkeur plaats te vinden op een PAAZ of PUK.
  • De zorg bij uitgebreide neurocognitieve stoornissen wordt bij voorkeur aangeboden vanuit de ketenaanpak. Geneeskundige GGZ is met name aan de orde om te bepalen of er sprake is van een psychische stoornis en bij de behandeling van gedragsstoornissen.
 
​​

 

Als de zorg niet wordt vergoed uit de basisverzekering kunt u de nota niet bij ons declareren

​Wanneer u onverzekerde zorg levert kunt u deze bij uw cliënt in rekening brengen. Gebruik hiervoor één van de twee Overige Zorgproducten (OZP’s

  1. Niet-basispakketzorg Consult
  2. Niet-basispakketzorg Verblijf.
Voor beide prestaties geldt een maximumtarief, gebaseerd op respectievelijk een consult van 60 minuten en een verblijf van 24 uur. Het maximumtarief voor 2017 is voor het Niet-basispakketzorg Consult € 98,00 en voor het Niet-basispakketzorg Verblijf € 313,74.
 
Deze zorg moet uw cliënt zelf betalen en kan niet bij de zorgverzekeraar worden ingediend. U bent verplicht om uw cliënt hier vooraf over te informeren.