Machtiging MSR

88070d10ad654de3af53a28bbeed2856_one1
U heeft nog geen keuze gemaakt
U heeft nog geen datum ingevuld
U heeft nog geen keuze gemaakt
U heeft nog geen keuze gemaakt
U heeft nog geen verwachte uren ingevuld

Geef van alle betrokken behandelaars aan hoeveel uren aan zorg deze naar verwachting zullen verlenen.

U heeft nog geen aantal uren ingevuld
U heeft nog geen aantal uren ingevuld
U heeft nog geen aantal uren ingevuld
U heeft nog geen aantal uren ingevuld
U heeft nog geen aantal uren ingevuld
U heeft nog geen declaratiecode ingevuld
Let op: zonder onderstaande gegevens kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen:
  1. Een kopie van de verwijzing van de arts
  2. Relevante huisartsenjournaal, voor zover dat betrekking heeft op de voorliggende aanvraag
  3. Brieven van de behandelaren in de eerste lijn over de indicatie, het aantal behandelingen en de resultaten daarvan
Wij willen geen aanvullende informatie ontvangen. Deze vragen wij waar nodig op na een eerste beoordeling van de aanvraag.

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

  • In de bestandsnaam staan geen tekens als & < > : * % \ ?
  • Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
  • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
U heeft nog geen bijlage toegevoegd