Machtiging MSR

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken. Raadpleeg uw browser voor instructies.

Verzekerde

 

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
De aanvraag is bedoeld voor een verzekerde van OZF of een gevolmachtigden van Avéro Achmea. Zij handelen deze aanvragen zelf af.
U kunt hiervoor één van de volgende e-mail adressen gebruiken:

OZF info@ozf.nl
Nedasco B.V./Caresco B.V. medischadvies@caresco.nl
One Underwriting Health B.V. (IAK) medischedienst@one-uw.nl
Aevitae B.V. mg@aevitae.com
Turien & Co Assuradeuren B.V. machtigingen@turien.nl
 
 
 

Uw gegevens

 
 

Aanvraag revalidatie

 

 
 
 
optioneel

uren
 

Geef van alle betrokken behandelaars aan hoeveel uren aan zorg deze naar verwachting zullen verlenen.

uren
uren
uren
uren
uren
 

Voortraject

Omdat bij verzekerden met andere behandelingen voorliggend kunnen zijn, alvorens MSR verzekerde zorg zou kunnen zijn, is het noodzakelijk dat we aanvullende gegevens opvragen om dit te kunnen toetsen. Daarom volgen nu enkele vragen met betrekking tot het voortraject om die toets te kunnen doen.

Let op: We nemen de aanvraag alleen in behandeling als alle onderstaande vragen volledig en correct zijn beantwoord.

Welke voortrajecten hebben er plaatsgevonden om de huidige klachten, waarvoor de MSR aanvraag voorligt, van verzekerde te behandelen?

 
 
 
De einddatum mag niet gelijk zijn aan de startdatum
 

 
 
 
 
De einddatum mag niet gelijk zijn aan de startdatum
 

 
 
 
 
De einddatum mag niet gelijk zijn aan de startdatum
 

 
 
 
 
De einddatum mag niet gelijk zijn aan de startdatum
 

 
 
 
 
 
De einddatum mag niet gelijk zijn aan de startdatum

 
 
 
 
De einddatum mag niet gelijk zijn aan de startdatum
 

 
 
 
 
De einddatum mag niet gelijk zijn aan de startdatum
 

 
 
 
 
 
 
 
 

Motivatie

Motiveer dat deze verzekerde op dit moment is aangewezen op deze vorm van MSR

Let op: We nemen de aanvraag alleen in behandeling als onderstaande vragen correct en volledig zijn ingevuld.

 

 

Aanvullende gegevens

Let op: zonder kopie verwijsbrief arts kunnen we de aanvraag niet in behandeling nemen. We willen geen aanvullende informatie ontvangen. Deze vragen wij waar nodig op na een eerste beoordeling van de aanvraag.
Beschrijving bestand:
U heeft nog geen bijlage geüpload. Zonder de vermelde bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen.
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.