Aanvraag machtiging hoortoestel

Verzekerde

 

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
Neem contact op met medischedienst@one-uw.nl

 
 
 

Hoortoestel

 
 
Helaas kan er geen machtiging worden afgegeven

Verzekerde is verplicht om een keuze te maken voor een hoortoestel uit één van de 5 categorieën. Er mag niet bijbetaald worden voor de luxe. De aanvraag wordt geheel afgewezen.


 
 
Let op: bij deze aanvraag is altijd een voorschrift van het Audiologisch Centrum nodig. Zonder dit voorschrift kunnen we de aanvraag niet in behandeling nemen.
 
 

Let op! Ligt de offertedatum binnen 5 jaar van de vorige declaratie? Dan nemen wij uw aanvraag niet in behandeling als de medische indicatie ongewijzigd is.

Specificatie hoortoestel

 
 
 
Let op! Gaat het om verschillende type hoortoestellen? Vermeld dit dan in het opmerkingenveld onderaan dit formulier.

Leverancier

 
 

Aanvullende gegevens

Let op! Zonder onderstaande bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen!
  • Offerte
  • Audiogram, het audiogram mag maximaal 1 jaar oud zijn
  • HOORvragenlijsten
  • Verklaring audioloog
Beschrijving bestand:
U heeft nog geen bijlagen geüpload

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacy statement van Zilveren Kruis. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft.