Machtiging GGZ

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken. Raadpleeg uw browser voor instructies.

Machtigingsaanvraag

 

Verzekerde

 

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
Neem contact op met medischedienst@one-uw.nl

 
 
 

Uw gegevens

 
 
   
 
 

 

Diagnose


 
Klinische stoornissen

optioneel

Persoonlijkheidsstoornissen

optioneel

Relevante somatische aandoeningen

 
Psychosociale factoren

 
GAF-score
1-100
   
1-100
   

Aanvraag verblijf in niet gecontracteerde GGZ instelling

 

 
 

 

 
Verwachte opnameduur per verblijfzwaarte

Let op: het aangegeven aantal dagen betreft het maximum. Een eventuele verlenging kan alleen worden toegestaan na een tijdige aanvraag waaruit blijkt dat de situatie is veranderd.

dagen
dagen
dagen
dagen
dagen
dagen
dagen
Let op: zonder onderstaande bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen!
  • Verwijsbrief met inzicht in het voortraject, de reden van opname en de reden van de keuze voor deze instelling
  • Behandelplan met inzicht in de probleemanalyse, behandeldoelen en interventies die worden ingezet om de behandeldoelen te bereiken.
  • Bij verslaving: Scoreformulier MATE-nl 2.1. Neemt u niet de volledige MATE af? Geeft u dan aan welk meetinstrument u gebruikt voor triage en zorgtoewijzing en de uitslag hiervan.
Beschrijving bestand:
U heeft nog geen bijlagen geüpload
Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacy statement van Zilveren Kruis. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft.