Machtiging farmacie

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken. Raadpleeg uw browser voor instructies.

Gegevens verzekerde

 

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
Deze aanvraag is bedoeld voor een verzekerde van OZF. Zij handelen deze aanvragen zelf af. Neem hiervoor contact op met zorgverzekeraar OZF.

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
Deze aanvraag is bedoeld voor een verzekerde van een gevolmachtigde van Avéro Achmea. Zij handelen deze aanvragen zelf af. Neem hiervoor contact op met One Underwriting Health B.V.

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
Deze aanvraag is bedoeld voor een verzekerde van De Friesland. Zij handelen deze aanvragen zelf af. Op de website van De Friesland vindt u het machtigingsformulier waarmee u deze aanvraag kunt indienen.

 
 
 

Aanvraag machtiging farmacie

 

Wij betalen geneesmiddelen uit het buitenland alleen als:

  • er sprake is van rationele farmacotherapie;
  • de medische indicatie bij minder dan 1 op de 150.000 Nederlanders voorkomt;
  • er in Nederland geen alternatieven verkrijgbaar zijn.
De behandelend arts moet duidelijk onderbouwen dat onze verzekerde aan al deze 3 voorwaarden voldoet. Relevante literatuur kunt u als bijlage bij de aanvraag voegen.

Informatie voor onze gecontracteerde apothekers:

  • Bij een 'vakantielevering' geeft u een geneesmiddel langer mee dan de standaardperiode, omdat een verzekerde tijdelijk in het buitenland verblijft.
  • U heeft hiervoor alleen onze toestemming nodig als een geneesmiddel meer dan € 1.000,- per maand kost of als er sprake is van weekterhandstelling. Wij geven toestemming tot maximaal 6 maanden.
  • In overige situaties heeft u geen toestemming van ons nodig. U kunt de geneesmiddelen voor maximaal 6 maanden aan onze verzekerde meegeven. Voorwaarde is dat onze verzekerde de geneesmiddelen ook in Nederland al gebruikt en wij deze vergoeden.
  • Sommige geneesmiddelen mag u standaard voor 12 maanden meegeven. De voorwaarden leest in ons Reglement farmaceutische zorg.

  • Voor magistrale bereidingen of doorgeleverde bereidingen (die niet zijn opgenomen in de Z-index) vraagt u geen toestemming bij ons aan. U bekijkt zelf of de aanvraag voldoet aan de voorwaarden in de bijlage 'magistrale bereidingen' bij het contract.
  • Voldoet de aanvraag aan de voorwaarden? Dan declareert u de kosten elektronisch met de losse componenten (als magistrale bereiding).
  • Let op: Staat één van de grondstoffen op ‘niet vergoeden’ in de Z-index? En bent u van mening dat de bereiding voldoet aan de voorwaarden in de bijlage 'magistrale bereidingen' van het contract (waaronder rationele farmacotherapie)? Dan heeft u wel toestemming van ons nodig. Wilt u in dat geval de aanvraag zo duidelijk mogelijk onderbouwen met literatuur en relevante richtlijnen?
  • Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met 071 751 00 99. We zijn er van maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot 18.00 uur.

De behandelend arts moet duidelijk onderbouwen waarom onze verzekerde het middel nodig heeft. Wat is de indicatie? Welke andere middelen heeft onze verzekerde al geprobeerd, voor hoe lang en wat was daarvan het effect? Welke andere behandelopties zijn er? Betreft het rationele farmacotherapie en zo ja waarop is dat gebaseerd? Relevante literatuur kunt u als bijlage bij de aanvraag voegen.

 
Weet u het Z-indexnummer niet? Vul dan de toedingsvorm en dosering in


 
 

Spoedaanvraag

Wij nemen alleen spoedaanvragen in behandeling wanneer er sprake is van een spoedeisende medische situatie.

Toelichting

 

Ondertekening

 
 
 

 
 
   
 

Bijlagen

Beschrijving bestand:
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.