Machtiging elv

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken.

Verzekerde

 

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
De aanvraag is bedoeld voor een verzekerde van OZF of een gevolmachtigden van Avéro Achmea. Zij handelen deze aanvragen zelf af.
U kunt hiervoor één van de volgende e-mail adressen gebruiken:

OZF info@ozf.nl
Nedasco B.V./Caresco B.V. medischadvies@caresco.nl
One Underwriting Health B.V. (IAK) medischedienst@one-uw.nl
Aevitae B.V. mg@aevitae.com
Turien & Co Assuradeuren B.V. machtigingen@turien.nl
 
 
 
 

Instelling

 
 
optioneel
 
   
 
 
 
De uitslag van de machtiging wordt gestuurd naar het hierboven ingevulde postadres

Zorgvraag

 

 

 


 
 

 

 

 

 

 

 
 

 

 
 

Ondertekening

 
 

Let op! Scan de handtekening in of maak een digitale foto. Voeg de handtekening als bijlage toe. U kunt alleen .pdf, .jpg, of .png bestanden uploaden.

Beschrijving bestand:
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.