Continuïteitsbijdrage terugbetalen

Laat hier uw gegevens achter om een aanvraag te doen om de vordering via een betaalregeling te betalen.

2e290e8da826465dbd6bf74f08fbb5bc_inp1

Stappen

Stap 1|2 Uw aanvraag

Naam praktijk/instelling*U heeft nog geen naam ingevuld

AGB praktijk/instelling*U heeft nog geen AGB-code ingevuld

Naam aanvrager*U heeft nog geen naam ingevuld

E-mailadres*Uw e-mailadres gebruiken wij om u een ontvangstbevestiging te sturen.U heeft nog geen e-mailadres ingevuld

Ons betaalkenmerk*Het betaalkenmerk staat op uw brief beginnend met HV-U heeft ons betaalkenmerk nog niet ingevuld

Aantal termijnen *

2 3 4

U heeft nog geen termijnen ingevuld

Bekijk hier de Voorwaarden (pdf) voor de afbetalingsregeling continuïteitsbijdrage.

Voorwaarden*

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en ga akkoord met de bovenstaande voorwaarden.

Zonder akkoord kunt u het formulier niet verzenden