Het is een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:
- een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;
- een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon
- een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en
- het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.
Willen we iedereen goede en betaalbare zorg kunnen bieden en de premie betaalbaar houden, dan moeten we alert zijn op ongewenste en onnodige zorgkosten. We zijn actief in het achterhalen van foutieve declaraties, maar ook van oneigenlijk (niet volgens de regels) en ondoelmatig (verspilling) gebruik van zorg.
Afspraken met zorgaanbieders
Samen met zorgaanbieders kijken we hoe we de kwaliteit van declaraties kunnen verbeteren. Zo voorkomen we preventief onnodige zorgkosten. Daarnaast zijn we met zorgaanbieders continu in gesprek over de kwaliteit van zorg en maken we daarover afspraken.
Controle van declaraties
Zilveren Kruis helpt zorgverleners om die kwaliteitsafspraken inzichtelijk te maken. is alert in het signaleren van mogelijke afwijkingen in declaraties en het niet nakomen van kwaliteitsafspraken. Dit doen we door middel van geautomatiseerde controles tijdens het declaratieproces. Daarnaast voert Zilveren Kruis helpt zorgverleners om die kwaliteitsafspraken inzichtelijk te maken. ook achterafcontroles uit.
Signalen van verzekerden, zorgaanbieders, media, toezichthouders en medewerkers van Zilveren Kruis helpt zorgverleners om die kwaliteitsafspraken inzichtelijk te maken. zijn aanleiding om een achterafcontrole uit te voeren. Over de uitkomsten gaan we in gesprek met zorgverleners. Dit noemen wij hoor en wederhoor. Constateren we een formele onterechte declaratie dan wordt dit uiteraard gecorrigeerd.
Foutloze rekeningen
Zilveren Kruis helpt zorgverleners om die kwaliteitsafspraken inzichtelijk te maken. vindt het belangrijk om ongewenste zorgkosten te beheersen. Hierdoor blijft ZVW premie laag. Voorbeelden van onrechtmatige declaraties zijn administratieve fouten, mogelijke geen aanspraak op zorg of dubbele declaraties.
Kwaliteit van declaraties
Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en aan de contractafspraken tussen Zilveren Kruis helpt zorgverleners om die kwaliteitsafspraken inzichtelijk te maken. en de contractpartner.
Zilveren Kruis helpt zorgverleners om die kwaliteitsafspraken inzichtelijk te maken. controleert vanuit haar maatschappelijke verantwoordelijkheid declaraties op basis van de landelijke wet- en regelgeving zoals beschreven in de Zvw, maar ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, het Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.
Controles worden met de grootste zorg omtrent de privacy van verzekerden uitgevoerd.
De zorgverzekeraar verricht de controle volgens de regels die zijn gesteld in artikel 87 van de Zorgverzekeringswet, hoofdstuk 7 van de regeling zorgverzekering, het Addendum Zorgverzekeraars bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het bij dit Addendum behorende protocol materiële controle.
De zorgverzekeraar controleert periodiek de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de geleverde zorg en of de instelling haar verplichtingen uit deze overeenkomst op een juiste wijze nakomt.
Als de controle betrekking heeft op de rechtmatigheid van de aanspraken van verzekerden moet de medisch adviseur van de zorgverzekeraar inzage geven in de medische dossiers van de verzekerden.
Aangepaste werkwijze reactietermijnen achterafcontroles
Zoals bekend hebben ziekenhuizen, vanwege de landelijke gewijzigde financieringssystematiek in 2012, gepleit voor een vangnet in de vorm van een schaduwbudget. Naar aanleiding van de complexiteit van de financiële verantwoording hebben de NVZ en NFU eind 2012 het initiatief genomen om een Handreiking omzetverantwoording 2012 op te stellen. Onderdeel hiervan is een definitieve vaststelling van het transitiebedrag in 2014. In deze brief leest u meer over de handreiking en over de gewijzigde reactietermijnen die Zilveren Kruis helpt zorgverleners om die kwaliteitsafspraken inzichtelijk te maken.