Geef uw IBAN door

Voor Zilveren Kruis en merken

Geef de wijziging zo nodig ook door aan volmachten en het CAK. Dit gaat niet via onderstaand formulier.

Avéro, De Friesland, FBTO, Interpolis, OZF & Pro Life

Uw wijziging wordt doorgevoerd in de declaratiesystemen van de volgende merken.

  • Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3311)
  • Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V., statutair gevestigd te Zwolle (5503, 5504, 5506, 5509, 5510, 5511, 5513, 5514, 5515, 5521)
  • OZF Zorgverzekeringen verzekeringen, uitgevoerd door Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3314)
  • Pro Life verzekeringen, uitgevoerd door Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3311)
  • Interpolis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3313)
  • Avéro Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329)
  • FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (3351)
  • De Friesland Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd in Leeuwarden (3358)

 
 
 
Een geldige AGB code bestaat uit 8 cijfers
   
Een geldige AGB code bestaat uit 8 cijfers
   
 
 
 

Let op! De ondertekenaar is een bevoegd natuurlijk persoon die de rechtsgeldig vertegenwoordigt.

 
Het e-mailadres gebruiken we om eventueel aanvullende informatie bij u op te vragen
   

Scan de handtekening in of maak een digitale foto. Voeg de handtekening als bijlage toe. U kunt alleen .pdf, .jpg, of .png bestanden uploaden.

Beschrijving bestand:
U heeft nog geen handtekening geüpload.
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.