Aan- en afmeldformulier Tweelandenpolis

Gegevens bedrijf

 
 

Gegevens contactpersoon

 
 
 

 
Werkgevers moeten binnen 30 dagen de verzekerde afmelden. Wanneer dit later wordt doorgegeven, is de datum van binnenkomst van uw verzoek bij Zilveren Kruis de einddatum van de verzekering.

Gegevens medewerker

 
 
 
 
 
 
 
Dit is ook de ingangsdatum van de verzekering
 
 
 
 
 
 

Premiebetaling

Let op! Alleen een Nederlands banknummer mogelijk. Het invullen van uw banknummer is ook noodzakelijk om uw declaraties te kunnen vergoeden.

Akkoord

Uw gegevens worden door Zilveren Kruis verwerkt ten behoeve van het aangaan en het uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand.

U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.
Zilveren Kruis is onderdeel van Achmea