Declaratieformulier Livvit

2558fbe0bef94f8b99f86494c63d6f73_one1
U heeft nog geen keuze gemaakt
Samenstelling*
U heeft nog geen keuze gemaakt
U heeft nog geen zorgaanbieder ingevuld
U heeft nog geen declaratiebedrag ingevuld
U heeft geen geldige IBAN ingevuld.

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

  • Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
  • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
U heeft nog geen declaratie toegevoegd