Toestemming wijkverpleging vragen

​Vraag toestemming voor wijkverpleging aan

Alleen voor niet-gecontracteerde wijkverpleegkundigezorg heeft u vooraf toestemming van Zilveren Kruis (machtiging) nodig. Toestemming vraagt u als verzekerde zelf makkelijk online bij ons aan met dit formulier. Uw zorgverlener kan u helpen.

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken. Raadpleeg uw browser voor instructies.

Machtigingsaanvraag

 

De volgende stukken dient u bij te voegen. Zonder deze stukken kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen.

  • een zorgplan dat voldoet aan de normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging (V&VN normen kader). Het zorgplan moet voorzien zijn van
    1. Handtekening verzekerde
    2. Handtekening indicerend wijkverpleegkundige
    3. Verpleegkundige anamnese, diagnose, doel, acties en tijd
    4. Opsomming van de zorgactiviteiten per dag
    5. De tijd per zorgactiviteit
    6. Bij een herindicatie: evaluatie van de zorg
  • diploma HBO Bachelor Verpleegkundige van de wijkverpleegkundige die de indicatie heeft gesteld (indien dit nog niet eerder is verstuurd naar Zilveren Kruis)
 

Vul onderstaand formulier samen met de HBO-wijkverpleegkundige in. Een nota kan pas ingediend worden als er een machtiging voor de zorg is afgegeven

 

Bij een herindicatie graag een evaluatie van zorg toevoegen.

 

Neem contact op met het Zorgkantoor. Het zorgkantoor regelt/zorgt dat u de (langdurige) zorg krijgt die u nodig heeft.

Gegevens verzekerde

 
 
 

Gegevens wijkverpleegkundige en indicatiestelling

 
 
 
 
uur + minuten    
Let op: bovenstaande gegevens moeten overeenkomen met de gegevens op de declaratie van de indicatiestelling

Zorgbehoefte

 

Let op: de begindatum mag niet verder dan 2 weken in het verleden liggen. De maximale duur van een machtiging is 1 jaar.

Let op: de begindatum mag niet verder dan 2 weken in het verleden liggen!

 
 
uur + minuten    

Zorgbehoefte 2

 

Let op: de begindatum mag niet verder dan 2 weken in het verleden liggen. De maximale duur van een machtiging is 1 jaar.

Let op: de begindatum mag niet verder dan 2 weken in het verleden liggen!

 
 
uur + minuten    

Zorgbehoefte 3

 

Let op: de begindatum mag niet verder dan 2 weken in het verleden liggen. De maximale duur van een machtiging is 1 jaar.

Let op: de begindatum mag niet verder dan 2 weken in het verleden liggen!

 
 
uur + minuten    

Overige zorgbehoefte


Gegevens Zorgverlener(s)

Vermeld hieronder de namen en agb-nummers van alle zorgverleners.
Let op:
de agb-code(s) die u hier invult moeten overeenkomen met de agb code(s) op de nota’s.

 

Bijlagen

Upload het zorgplan en het HBO diploma Bachelor Verpleegkundige

Beschrijving bestand:
U heeft nog geen bijlage geüpload. Zonder de vermelde bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen.

Voorwaarden

  • Dat de inhoud van het zorgplan met mij, in mijn eigen thuissituatie is besproken.
  • Dat de wijkverpleegkundige die mijn indicatie heeft gesteld, mij hierover persoonlijk heeft gesproken.
  • Dat ik wijzigingen in mijn zorgvraag, of andere wijzigingen die van invloed zouden kunnen zijn op de machtiging uiterlijk binnen 4 weken kenbaar maak aan Zilveren Kruis, in de vorm van een nieuwe aanvraag.
  • Dat ik op de hoogte ben van de einddatum van mijn machtiging en dat ik indien nodig, tijdig (uiterlijk 6 weken van tevoren) een nieuwe machtiging aanvraag.
  • Dat ik er mee instem dat Zilveren Kruis contact opneemt met de indicerend verpleegkundige, mijn huisarts en/of mijn medisch specialisten om mijn (medische) gegevens omtrent deze machtigingsaanvraag voor verpleging en/of verzorging in te zien.
  • Dat ik niet in het bezit ben van een indicatie voor de Wet Langdurige Zorg (Wlz).
  • Dat ik bereid ben om mijn zorgvraag nader toe te lichten aan Zilveren Kruis, indien Zilveren Kruis daarom vraagt.
  • Dat ik alle gegevens naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid heb ingevuld en dat ik geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag heb verzwegen.
  • Dat ik weet dat verzwijging van de voor Zilveren Kruis belangrijke feiten of onjuiste/onvolledige invulling van deze aanvraag ertoe kan leiden dat elk recht op vergoeding vervalt.
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.