Toestemming wijkverpleging vragen

​Vraag toestemming voor wijkverpleging aan

Alleen voor niet-gecontracteerde wijkverpleegkundigezorg heeft u vooraf toestemming van Zilveren Kruis (machtiging) nodig. Toestemming kunt u snel en makkelijk online bij ons aanvragen met dit formulier.

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken. Raadpleeg uw browser voor instructies.

Machtigingsaanvraag

 
 

Neem contact op met het Zorgkantoor. Het zorgkantoor regelt/zorgt dat u de (langdurige) zorg krijgt die u nodig heeft.

Vul onderstaand formulier samen met de HBO-wijkverpleegkundige in. Een nota kan pas ingediend worden als er een machtiging voor de zorg is afgegeven

Gegevens verzekerde

 
 
 

Gegevens indicerende wijkverpleegkundige

 
 
 

Indicatie gegevens

 
 

Zorgbehoefte

 
 
uur + minuten

Zorgbehoefte 2

uur + minuten

Zorgbehoefte 3

uur + minuten

Overige zorgbehoefte


Bijlagen

De volgende stukken dient u bij te voegen:

Beschrijving bestand:

Voorwaarden

  • Dat de inhoud van het zorgplan met mij, in mijn eigen thuissituatie is besproken.
  • Dat ik de wijkverpleegkundige die mijn indicatie heeft gesteld, mij hierover persoonlijk heeft gesproken.
  • Dat ik wijzigingen in mijn zorgvraag, of andere wijzigingen die van invloed zouden kunnen zijn op de machtiging uiterlijk binnen 4 weken kenbaar maak aan Zilveren Kruis, in de vorm van een nieuwe aanvraag.
  • Dat ik op de hoogte ben van de einddatum van mijn machtiging en dat ik indien nodig, tijdig (uiterlijk 6 weken van tevoren) een nieuwe machtiging aanvraag.
  • Dat ik er mee in stem dat Zilveren Kruis contact opneemt met de indicerende verpleegkundige, mijn huisarts en/of mijn medisch specialisten om mijn (medische) gegevens omtrent deze machtigingsaanvraag voor verpleging en/of verzorging in te zien.
  • Dat ik niet in het bezit ben van een indicatie voor de Wet Langdurige Zorg (Wlz).
  • Dat ik bereid ben om mijn zorgvraag nader toe te lichten aan Zilveren Kruis, indien Zilveren Kruis daarom vraagt.
  • Dat ik alle gegevens naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid heb ingevuld en dat ik geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag heb verzwegen.
  • Dat ik weet dat verzwijging van de voor Zilveren Kruis belangrijke feiten of *onjuiste/onvolledige invulling van deze aanvraag ertoe kan leiden dat elk recht op vergoeding vervalt.
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.