Toestemming wijkverpleging vragen

​Vraag toestemming voor wijkverpleging aan

Alleen voor niet-gecontracteerde wijkverpleegkundigezorg heeft u vooraf toestemming van Zilveren Kruis (machtiging) nodig. Toestemming vraagt u als verzekerde zelf makkelijk online bij ons aan met dit formulier. Uw zorgverlener kan u helpen.

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken. Raadpleeg uw browser voor instructies.

Machtigingsaanvraag

 
 

Neem contact op met het Zorgkantoor. Het zorgkantoor regelt/zorgt dat u de (langdurige) zorg krijgt die u nodig heeft.

Vul onderstaand formulier samen met de HBO-wijkverpleegkundige in. Een nota kan pas ingediend worden als er een machtiging voor de zorg is afgegeven

Gegevens verzekerde

 
 
 

Gegevens indicerende wijkverpleegkundige

 
 
 

Indicatie gegevens

 
 

Zorgbehoefte

 
 
uur + minuten

Zorgbehoefte 2

uur + minuten

Zorgbehoefte 3

uur + minuten

Overige zorgbehoefte


Bijlagen

De volgende stukken dient u bij te voegen:

Beschrijving bestand:

Voorwaarden

  • Dat de inhoud van het zorgplan met mij, in mijn eigen thuissituatie is besproken.
  • Dat ik de wijkverpleegkundige die mijn indicatie heeft gesteld, mij hierover persoonlijk heeft gesproken.
  • Dat ik wijzigingen in mijn zorgvraag, of andere wijzigingen die van invloed zouden kunnen zijn op de machtiging uiterlijk binnen 4 weken kenbaar maak aan Zilveren Kruis, in de vorm van een nieuwe aanvraag.
  • Dat ik op de hoogte ben van de einddatum van mijn machtiging en dat ik indien nodig, tijdig (uiterlijk 6 weken van tevoren) een nieuwe machtiging aanvraag.
  • Dat ik er mee in stem dat Zilveren Kruis contact opneemt met de indicerende verpleegkundige, mijn huisarts en/of mijn medisch specialisten om mijn (medische) gegevens omtrent deze machtigingsaanvraag voor verpleging en/of verzorging in te zien.
  • Dat ik niet in het bezit ben van een indicatie voor de Wet Langdurige Zorg (Wlz).
  • Dat ik bereid ben om mijn zorgvraag nader toe te lichten aan Zilveren Kruis, indien Zilveren Kruis daarom vraagt.
  • Dat ik alle gegevens naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid heb ingevuld en dat ik geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag heb verzwegen.
  • Dat ik weet dat verzwijging van de voor Zilveren Kruis belangrijke feiten of *onjuiste/onvolledige invulling van deze aanvraag ertoe kan leiden dat elk recht op vergoeding vervalt.
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.