Toestemming vervoer vragen

Vul het online formulier in

U moet met de taxi, bus, tram, trein of auto naar het ziekenhuis en wilt een vergoeding. U heeft hiervoor toestemming van de Vervoerslijn nodig. Vraag meteen online toestemming aan. U krijgt de volgende werkdag antwoord op uw aanvraag.


Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken.

 
 

Neem contact op met de Vervoerslijn (bereikbaar op werkdagen van 8:00-18:00 uur) via telefoonnummer (071) 365 4154.

Weekendverlof kan alleen aangevraagd worden door uw behandelend arts of maatschappelijk werk(st)er. Zij kunnen de aanvraag digitaal doen via de zorgaanbiederssite.

Aanvrager

 
 
 
Dit e-mailadres wordt alleen gebruikt om uw aanvraag te bevestigen

Verzekerde

 
 
Het relatienummer vindt u op uw zorgpas en polisblad
 
Wij bellen u alleen bij vragen over uw aanvraag.


 
Dit e-mailadres wordt alleen gebruikt om uw aanvraag te bevestigen

Indicatie vergoeding ziekenvervoer

Nierdialyse
 
 
 
Oncologische behandeling


 
 
 
Neem contact met ons op als u de datum van het eerste consult na afloop van de behandeling bekend is, dit is de einddatum van uw behandeling
 
 
Neem contact met ons op als u de datum van het eerste consult na afloop van de behandeling bekend is, dit is de einddatum van uw behandeling
Behandeling
 
Wij moeten kunnen controleren of de behandeling door de basisverzekering vergoed wordt
Mobiliteit
 





 
Bij tijdelijk gebruik rolstoel is de maximale periode die afgegeven mag worden 6 maanden
 
Visuele beperking
 
 
 
 
 

 
Hardheidsclausule

Om te beoordelen of u op grond van de hardheidsclausule aanspraak kan maken op ziekenvervoer hebben we de volgende gegevens nodig

 
1 keer per maand is 0,25. 1 keer per 2 weken is 0,5.

Soort vervoer



 
 
 
 

 

 

 

 
 

 

 

Vertrek en aankomstadres

Vertrekadres
 
Aankomstadres
 
 

Vertrek en aankomstadres 2

Vertrekadres
 
Aankomstadres
 
 

Overige vertrek en aankomstadressen


U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.

Of wilt u ons bellen?

​U bereikt de Vervoerslijn op 071 365 41 54 (werkdagen tussen 8.00 en 20.00 uur en op zaterdag tussen 9.00 en 13.00 uur). Houd een aantal gegevens bij de hand. Zo wordt u sneller geholpen. Dit willen we graag weten:
  • De periode dat er vervoerskosten worden gemaakt
  • Uw vertrekadres
  • Uw aankomstadres
  • Soort behandeling
​​​​

Handige links

​​​​