Opzeggen omdat u woont en/of werkt in het buitenland

U verliest uw recht op de zorgverzekering?

Gebruik onderstaand formulier om uw verzekering bij ons op te zeggen. Gaat u studeren in het buitenland en gaat u geen betaald werk doen? Dan moet u ingeschreven blijven voor de zorgverzekering.

Voor wie wilt u de zorgverzekering opzeggen?

Let op: Kinderen en volwassenen moeten elk afzonderlijk worden toegevoegd.
U kunt uw verzekering voor maximaal 7 personen tegelijk opzeggen.

Verzekerde 1

 
 
Het relatienummer vindt u op uw zorgpas en polisblad
 
 

Verzekerde 2

 
 
 
 

Verzekerde 3

 
 
 
 

Verzekerde 4

 
 
 
 

Verzekerde 5

 
 
 
 

Verzekerde 6

 
 
 
 

Verzekerde 7

 
 
 

Gewenste opzegdatum

 

(Nieuw) Adres in buitenland of Nederland

 
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.