Opzeggen omdat u woont en/of werkt in het buitenland

U verliest uw recht op de zorgverzekering?

Gebruik onderstaand formulier om uw verzekering bij ons op te zeggen. Gaat u studeren in het buitenland en gaat u geen betaald werk doen? Dan moet u ingeschreven blijven voor de zorgverzekering.

Voor wie wilt u de zorgverzekering opzeggen?

Let op: Kinderen en volwassenen moeten elk afzonderlijk worden toegevoegd.
U kunt uw verzekering voor maximaal 7 personen tegelijk opzeggen.

Verzekerde 1

 
 
Het relatienummer vindt u op uw zorgpas en polisblad
 
 

Verzekerde 2

 
 
 
 

Verzekerde 3

 
 
 
 

Verzekerde 4

 
 
 
 

Verzekerde 5

 
 
 
 

Verzekerde 6

 
 
 
 

Verzekerde 7

 
 
 

Gewenste opzegdatum

 

Geeft u de opzegging binnen 2 maanden door? Dan beeindigen wij uw verzekering per de datum die u doorgeeft.
Geeft u de opzegging pas na 2 maanden door? Dan beeindigen wij uw verzekering per de datum dat wij uw verzoek ontvangen.

(Nieuw) Adres in buitenland of Nederland

 
Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacy statement van Zilveren Kruis. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft.