pgb declareren

PGB Declaratie 2019


 
Formele zorg wordt gegeven door erkende wijkverpleegkundigen/verzorgers (zie het PGB reglement 2019 wat wij hieronder verstaan).

Gegevens verzekerde (Budgethouder)

Het relatienummer vindt u op uw zorgpas en polisblad
 
 
 

Gegevens Zorgverlener

 
 
optioneel
 
   
 

Declaratiegegevens

optioneel
 
Zvw-pgb verzorging
 
 
uur + minuten
Zvw-pgb verpleging
 
 
uur + minuten

Bijlage

Voeg de nota toe die u van uw zorgverlener heeft ontvangen. Zonder deze nota kunnen we uw declaratie niet in behandeling nemen.

Beschrijving bestand:
U heeft nog geen bijlage geüpload.