104-formulier aanvragen

Uw verzekeringsbewijs over een bepaalde periode

Voor uw emigratie heeft u misschien een E104 (S040) nodig. Dit is een bewijs dat u over een periode bij ons verzekerd bent geweest. Het bewijs sturen wij u vervolgens per post toe.

Vul onderstaand formulier in

Selecteer uit onderstaande lijst het land van bestemming. Voor landen die niet in deze lijst voorkomen hoeft u geen E104 bij ons aan te vragen, deze landen behoren namelijk niet tot één van de EU-/EER-landen en Zwitserland. Alleen met de landen uit de lijst hebben we afspraken gemaakt over deze verdragsformulieren. In andere landen is het E104 niet geldig.


 
Een E104 formulier geven wij alleen af als uw verzekering beëindigd is. U regelt uw opzegging eenvoudig op zk.nl/opzeggen. Is uw verzekering beëindigd? Dan kunt u het E104 formulier aanvragen.

Uw gegevens

 
 

Voor welke periode vraagt u het E104 aan?

 
 

(Nieuw) Adres in buitenland of Nederland

 
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.