Naam initiatief	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aanvragende organisatie	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Afdeling	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Adres	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode / Woonplaats	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
KvK nummer	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
BTW nummer	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Naam aanvrager	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer / E-mailadres aanvrager	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Contactpersoon binnen Zilveren Kruis (indien bekend)	Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bankgegevens t.b.v. betalingen
IBAN	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Ten name van	Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Informatie over de aanvragende instantie
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Informatie over vorige aanvragen (data en bedragen noemen)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Inleiding/schets achtergrond of probleemstelling
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Op welke doelgroep is het project van toepassing en wat is de omvang van de doelgroep
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Inhoudelijk doel initiatief
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Regio-afbakening, regio-inpassing en werkwijze
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Kwantificering van de doelen in dit initiatief
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beoogd resultaat
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Wijze waarop de resultaten wordt gemeten
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Wijze waarop de resultaten worden geborgd in de reguliere zorgstructuren
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beschrijving potentiële positieve businesscase
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Zijn er vergelijkbare initiatieven in het land. En zo ja, welke kunt u noemen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Is er samenwerking met andere instanties. En zo ja met welke?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beoogde startdatum	Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Beoogde looptijd	Klik hier als u een datum wilt invoeren.

Begroting (in grote lijnen)	Betreft begroting voor periode	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kosten	Inkomsten
Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen	Gevraagd bedrag Theia	€	Bedrag invullen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen	Andere bronnen (graag specificeren)	€	Bedrag invullen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen	Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen
Totaal	€	Bedrag invullen	Totaal	€	Bedrag invullen
Moet er BTW in rekening worden gebracht? Ja ☐ Nee ☐
Kosten inclusief BTW vermelden, indien subsidieaanvrager niet-BTW plichtig is.

Dekking projectbegroting en welke partijen hebben hiervoor toezeggingen gedaan.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Waarom is het niet (volledig) regulier te financieren / is oude financiering wegbezuinigd?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Op welke data zou de gevraagde subsidie beschikbaar moeten worden gesteld en voor welk bedrag?
Data:	Klik hier als u een datum wilt invoeren.	Klik hier als u een datum wilt invoeren.	Klik hier als u een datum wilt invoeren.	Klik hier als u een datum wilt invoeren.	Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Hoogte bedrag:	Bedrag invullen	Bedrag invullen	Bedrag invullen	Bedrag invullen	Bedrag invullen

Hoe bent u geïnformeerd over het bestaan en de doelstelling van de Stichting Theia
☐ Website Vereniging Rotterdamse Fondsen ☐ Relatiemanager/inkoper van Zilveren Kruis ☐ Website Zilveren Kruis ☐ Anders, nl.: Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Ruimte voor overige opmerkingen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Datum	Handtekening/naam aanvrager
Klik hier als u een datum wilt invoeren.	Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Alles ingevuld?
Stuur dit formulier, het uittreksel van de KvK, het projectplan en de projectbegroting via email naar: SAG-SGS-Theia@zilverenkruis.nl

Projectplan dient onderdeel te zijn van de aanvraag

Gedetailleerde begroting met dekkingsplan moet onderdeel uitmaken van de aanvraag

In geval van cofinanciering stemt de aanvrager er mee in dat Theia over de aanvraag en het project met de cofinancier kan overleggen.