Aanvraagformulier project subsidie Fonds SGS	Initiatiefnummer (niet invullen)	Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Titel van het project	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Naam initiatiefnemer (naam van de organisatie die de aanvraag indient)	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Adres Postcode/ Woonplaats	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aanvrager (naam van de persoon die de aanvraag ondertekent)	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnummer aanvrager	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Emailadres aanvrager	Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Contactpersoon binnen Zilveren Kruis (indien bekend)	Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Informatie over de aanvragende instantie (Beschrijf kort de doelstelling van de organisatie die de aanvraag indient)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Informatie over vorige aanvragen (data en bedragen noemen) (Geef aan of, en zo ja, voor welke initiatieven u in het verleden een aanvraag bij Fonds SGS heeft ingediend)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Inhoudelijk doel initiatief (Vermeld kort de doelen in die u met dit project voor ogen heeft)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Op welke doelgroep is het project van toepassing en wat is de omvang van de doelgroep (Beschrijf de omvang van de totale doelgroep en het gewenste aantal personen dat u wilt bereiken)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Regio-afbakening, regio-inpassing en werkwijze (Beschrijf waar het initiatief plaatsvindt, hoe het initiatief in de regio wordt vormgegeven en hoe de doelgroep bereikt wordt)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beoogd resultaat (Beschrijf het beoogde projectresultaat - SMART)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Wijze waarop de resultaten worden gemeten (Onderbouw, door middel van een mijlpalenplanning, de tussen- en eindresultaten en hoe deze gemeten gaan worden)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Wijze waarop de resultaten worden geïmplementeerd bij gebleken succes (Beschrijf hoe de resultaten van het project in de reguliere zorgstructuren geïmplementeerd worden. Hoe wordt dit bekostigd?)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Zijn er vergelijkbare initiatieven in het land? En zo ja, welke kunt u noemen? (Vermeld of er vergelijkbare initiatieven zijn en zo ja, welke. Beschrijf of u hierbij aansluiting heeft of gaat zoeken)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Is er samenwerking met andere instanties? En zo ja, met welke? Beschrijf met welke partijen er wordt samengewerkt en waaruit de samenwerking bestaat. Vermeld of er bij hen ook draagvlak is)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Geplande startdatum	Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Geplande einddatum	Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Begroting (in grote lijnen)
Betreft begroting voor periode van Klik hier als u een datum wilt invoeren. tot en met Klik hier als u een datum wilt invoeren. (vermeld hier de data waarvoor deze begroting relevant is)
Kosten (specificeer hier de kostenposten op hoofdlijnen)	Inkomsten (specificeer hier de diverse inkomstenbronnen)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen	Gevraagd bedrag Fonds SGS	€	Bedrag invullen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen	Andere bronnen :
Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen	Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen	Klik hier als u tekst wilt invoeren.	€	Bedrag invullen
Totaal	€	Bedrag invullen	Totaal	€	Bedrag invullen
Indien BTW van toepassing is, graag de bedragen inclusief BTW vermelden.

Dekking projectbegroting en welke partijen hebben hiervoor toezeggingen gedaan. (Vermeld hier de bedragen en welke partijen financieel participeren. Specificeer welke partij welke kosten op zich neemt)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Waarom is het niet (volledig) regulier te financieren / is oude financiering wegbezuinigd? (Geef hier kort aan wat de reden is waarom het project niet elders gefinancierd kan worden)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Ruimte voor overige opmerkingen (Gebruik dit veld om opmerkingen en/of bijzonderheden met betrekking tot de aanvraag te vermelden)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Datum	Handtekening
Klik hier als u een datum wilt invoeren.	Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Hoe heeft u ons gevonden?
☐ Via Zilveren Kruis ☐ Via LinkedIn ☐Via Fondsen voor Ouderen ☐Anders, namelijk:

Een projectplan maakt onderdeel uit van de aanvraag