Verzekeringsbewijs A 111 aanvragen

Nederland heeft afspraken met Australië en dus heeft u recht op spoedeisende zorg die het basispakket van de Nederlandse Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg (Wlz) vergoedt. U heeft het verzekeringsbewijs A 111 nodig.

Graag ontvangen wij van u en eventueel uw meereizende gezinsleden:

  • Een kopie van de geldige Medicare card
  • Een kopie van het paspoort. Graag de foto en het ID nummer afdekken of doorstrepen. Door de privacy wet mogen wij deze gegevens niet opslaan in onze administratie.
  • Een kopie van de verblijfsvergunning (als u die nodig heeft voor uw verblijf in Nederland)

Deze documenten zijn nodig om te beoordelen of u recht hebt op het verzekeringsbewijs A 111. Hier kunt u een foto of PDF van de documenten toevoegen.

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

  • Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
  • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
U heeft nog geen bijlage geupload